病历月小结怎么写

病历月小结是对一个月内病案质量的总结和评价，通常包括以下内容：

概述

本月共查阅终末病案数量及各类病历（如麻醉病历、乙级病历、丙级病历）的数量。

病历合格率及存在的问题。

具体问题

各科室存在的具体问题，如上级医师查房未签字、首页签字不全、三级医师查房不规范等。

改进建议

针对存在的问题提出改进建议，以提高病历质量和医疗水平。

示例病历月小结

本月病历质控小结

1. 概述：

本月共查阅终末病案1500份，其中麻醉病历200份，乙级病历10份，丙级病历5份，病历合格率99.5%。

2. 具体问题：

上级医师查房未签字：所有科室均存在此问题。

首页签字不全：部分科室（如五官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科）存在打印名字未手写签字确认的情况。

三级医师查房不规范：部分医师在查房时未严格按照规范进行。

3. 改进建议：

加强上级医师查房的签字制度，确保每位患者都有上级医师的签字确认。

强调首页签字的重要性，要求所有医师必须手写签字确认。

加强对三级医师查房的培训和监督，确保查房过程规范、有序。

通过以上总结和改进建议，希望能进一步提高病历质量，保障医疗安全。